دکتر ایروان مسعودی اصل: طرح تحول نظام سلامت تعهداتی فراتر از ظرفیت فعلی اقتصاد ایران ایجاد کرد

فصلی نو،معاون پژوهش های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش های مجلس با بیان اینکه طرح تحول نظام سلامت تعهداتی فراتر از ظرفیت فعلی اقتصاد ایران ایجاد کرد، گفت: نظام سلامت ایران هنوز هم در انتظار یک اصلاحات واقعی نظیر اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده است.

به گزارش فصلی نو، روابط عمومی مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، دکتر ایروان مسعودی اصل در نشست علنی امروز (یکشنبه، ۳۰ خرداد) مجلس شورای اسلامی با آرزوی قبولی طاعات و عبادات در ماه مبارک رمضان در تشریح گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس درباره نظام سلامت کشور گفت: سه رکن اصلی رضایت مردم از حکومت و ضامن بقا و دوام آن امنیت، سلامت و آموزش است که در این میان سلامت اولویت اول است.

وی افزود: در برنامه پنجم توسعه با استفاده از توان دولت و مجلس سعی شد با استفاده از تجارب سایر کشورهای جهان موفقیت‌ها و ناکامی‌ آنان و همچنین اصول قانون اساسی و اصول پذیرفته شده در نظام سلامت همچون عدالت، افزایش دسترسی و ایجاد پوشش همگانی، بسته اصلاح نظام سلامت ارائه شود.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، با بیان اینکه بسته اصلاح نظام سلامت در قانون برنامه توسعه ۴ محور دارد، تصریح کرد: این ۴ محور شامل ماده ۲۳ یعنی تولیت نظام سلامت در قالب شورای عالی سلامت، بند ب ماده ۳۲ یعنی ارائه خدمات در سطح اول بر مبنای نظام ارجاع و پزشک خانواده، بند ج ماده ۳۲ یعنی اصلاح نحوه اداره بیمارستان ها در سطح ۲ و ۳ و تبصره۲ بند د ماده ۳۲ یعنی تمام وقتی پزشکان و پرهیز از دو شغله بودنشان، است.

وی در ادامه خاطرنشان کرد: همچنین جهت کاهش پرداخت از جیب و تامین مالی پایدار، منابع مالی ناشی از ده درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‎ها پیش بینی گردید.

دکتر مسعودی یادآور شد: عوامل لازم برای تحقق این اقدامات نظیر سامانه‎های اطلاعاتی و پرونده الکترونیکی سلامت، تدوین راهنماهای بالینی سلامت، پیشگیری و مقابله با بیماری ها و عوامل خطرساز سلامتی و توسعه کمی و کیفی بیمه‎های سلامت، اصلاح نظام تعرفه گذاری نیز در سایر مواد گنجانده شد.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، توضیح داد: انتظار می‌رفت با اجرای این بسته کامل شاهد تحولی در بخش سلامت باشیم اما متاسفانه دولت قبل چندان توجهی به احکام برنامه نشد و دولت جدید به جای اجرای بسته سلامت، طرح تحول سلامت را در دستور کار قرار داد به گونه ای که امروز هر حرفی در نظام سلامت کشور بخواهم بزنیم به نوعی به طرح تحول گره خورده است. از بیمه همگانی گرفته تا تغییر تعرفه‌ها و دریافتی پزشکان، از این‌رو اینجا نیز محور بحث را طرح تحول قرار می‌دهیم.

وی ادامه داد: با شروع بکار دولت یازدهم، سلامت برای اولین بار جزء الویت های اول دولت قرار گرفت و شخص رئیس جمهور و رئیس مجلس به عنوان سیاستگذاران کلان بالاترین حمایت را از این طرح به عمل آورند. و با حمایت دولت و مجلس اعتبارات خوبی به آن تخصیص یافت، به نحوی که کل بودجه وزارت بهداشت از سال ۱۳۹۲ تاکنون دو برابر شده است.

دکتر مسعودی تاکید کرد: در واقع کل حاکمیت به طرفداری از این طرح پرداخت، حتی مرکز پژوهش‌ها نیز گزارشات خود در خصوص ایرادهای طرح را با طبقه بندی منتشر نمود و صرفاً در اختیار نمایندگان قرار داد.

وی با بیان اینکه بخش سلامت در آن زمان به لحاظ هزینه‌های پرداخت‌شده توسط بیماران به یکی از بحرانی‌ترین شرایط خود رسیده بود، گفت: طرح تحول جامع نظام سلامت راهکاری بود که دولت یازدهم برای کاستن از شدت مشکل در این بخش از اردیبهشت ۱۳۹۳ اجرا کرد.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، طرح تحول نظام سلامت را بزرگ‌ترین طرح اجتماعی دولت یازدهم و تصریح کرد: دولت با این طرح توانست تا حدودی رضایت را نیز در بین مردم فراهم کند، اما نوع اجرای این طرح در کنار کسب برخی موفقیت‌ها باعث شد سایر بخش‌های سلامت به حاشیه برود و درمان به عنوان نقطه قوت مورد توجه قرار گیرد.

وی ادامه داد: اصل مداخله دولت برای کاستن از درد و رنج بیماران و کنترل هزینه‌ها ضروری بوده است، اما این تنها نقطه‌ای است که می‌توان با آن توافق داشت، اقدامات صورت گرفته در قالب این طرح، ترتیب اجرای اقدامات و زمانبندی آن‌ها، محل اختلاف است.

دکتر مسعودی با بیان اینکه صحبت از اصلاح و تحول در نظام سلامت تنها به بهبودی در مراقبت‌های درمانی محدود نمی‌شود، توضیح داد: در واقع هدف از اصلاح نظام سلامت، برقراری عدالت در برخورداری مردم از خدمات درمانی، محافظت مردم در برابر مخاطرات مالی ناشی از بیماری‌ها، تأمین مالی پایدار و اصلاح نظام پرداخت‌هاست.

وی افزود: طرح تحول، قانون برنامه پنجم توسعه را که از پیشرفته‌ترین قوانین درباره سلامت بوده، نادیده گرفته است، حال آن‌که تحول واقعی با اجرای آن قانون حاصل می‌شود.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، یادآور شد: اگر به قانون برنامه پنجم برگردیم و بخواهیم ببینیم در راستای طرح تحول به چه میزان به احکام برنامه عمل شده است باید بگوییم در حیطه نظام ارجاع در این سه سال ما شاهد گسترش پوشش نبودیم البته در سطح یک روستایی به مدد اعتبارات یک درصد ارزش افزوده که به بخش سلامت افزوده شد شاهد بهبود خدمات بودیم اما در سطح شهری هیچ اقدام موثری انجام نشده است.

وی ادامه داد: درخصوص تکلیف قانون برای یک شغله شدن پزشکان و تجمیع بیمه‌ها نیز اقدامی را از سوی دولت شاهد نبودیم، هنوز هیچ اجماعی بر سر مفهوم دقیق تجمیع بیمه‌ها وجود ندارد و منازعات سازمانی بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه، جای کار کارشناسی و عمل به قانون را گرفته است.

دکتر مسعودی خاطرنشان کرد: اگر طرح تحول مبتنی بر قانون برنامه پنجم و سیاست‌های کلی سلامت پیش می‌رفت انتظار داشتیم برنامه به گونه‌ای اجرا شود که مواردی همچون، مراقبت‌های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطح‎بندی خدمات، عدالت در دسترسی، خرید راهبردی خدمات و تک شغله شدن پزشکان در اولویت قرار گیرد، اما امروز شاهدیم عملاً بیمارستان‌های بزرگ که در مناطق برخوردار هستند بیشترین منابع مالی را به خود اختصاص می‌دهند و عدالت در بهره مندی مخدوش است.

وی افزود: اقدام دیگری که از آن به عنوان اجرای مرحله سوم طرح یا ابلاغ کتاب ارزش نسبی خدمات یاد می‌شود در عمل منجر به افزایش هزینه های مردم در بخش سرپایی و بیمه‌ها شد.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، یادآور شد: بازنگری کتاب ارزش نسبی درست در زمانی که کشور با تنگنای منابع مالی مواجه بود و سیاست اقتصاد مقاومتی بر صرفه جویی در هزینه های عمومی کشور تاکید داشت، تغییر تعرفه‌ها سبب افزایش چشمگیر دریافتی پزشکان شد.

وی با بیان اینکه استدلال مسئولان همواره این بوده که تعرفه‌ها کفاف هزینه‌های مراکز درمانی را نمی‌دهند، گفت: این موضوع درست است اما هزینه مراکز درمانی با هتلینگ تامین می‌شود نه با بالا بردن دستمزد جراحان و پزشکان متخصص.
دکتر مسعودی تاکید کرد: امروز در رسانه‌ها از کارانه های بسیار بالای پزشکان در بخش دولتی سخن می‌گویند هرچند این موضوع عمومیت ندارد ولی وجود دارد. ما نمی‌توانیم در کشوری که حداقل حقوق یک میلیون تومان است دستمزد پزشکان را ده‌ها، صدها یا هزاران برابر حداقل دستمزد تعیین کنیم.

وی با بیان اینکه با اعلام تعرفه‌ها در سال ۱۳۹۵ شاهد اعتراض گسترده پزشکان بودیم، گفت: این اعلام در حالی صورت گرفت که نرخ ویزیت ۱۵ درصد افزایش یافته است و حتی صحبت از عمل نکردن به تعرفه‌ها مطرح شده است که این نتیجه سیاست‌گذاری اشتباهی بود که بجای افزایش کارآیی صرفا خواستیم با تزریق منابع مالی موجب بهبود نظام سلامت بشویم.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، در ادامه خاطرنشان کرد: در حال حاضر علی‌رغم بالا رفتن دریافتی پزشکان و پرستاران نسبت به دو سال قبل و چند برابر شدن آن باز هم این گروه‌ها شکایت و اعتراض دارند علت چیست؟ علت، توقعات فزاینده و نابرابری تشدیدشده در دستمزدهای کادرهای درمانی است که بر اثر اجرای ناصحیح طرح تحول سلامت ایجاد شده است.

وی افزود: متاسفانه بیمه‌ها نیز به دلیل ضعف عملکرد خود و فشار وزارت بهداشت برای همراه کردن بیمه‌ها با طرح، نقش نظارتی خود را ایفا نکرده و عملا به صندوق(باجه) پرداخت تبدیل شده‌اند. هرچند تداوم برنامه تحول کنونی اجتناب‌ناپذیر باشد، ولی به نظر می‌رسد که برای این برنامه تحول که تمامی بسته‌های آن هزینه‌بر است، باید برخی راهکارها برای کنترل هزینه ها در نظر گرفته شود. بهترین راهکار، قرار گرفتن بیمه‌ها در جایگاه واقعی خود و ایفای نقش خرید راهبردی است.

دکتر مسعودی تاکید کرد: در واقع طرح تحول تعهداتی مالی فراتر از ظرفیت فعلی اقتصاد ایران و بحران ناپایداری مالی برای بخش بهداشت و درمان ایجاد کرده و با گذشت زمان تشدید هم خواهد شد.

وی ادامه داد: اما مشکل طرح تحول فقط ناپایداری تأمین منابع مالی و افزایش هزینه‌ها نیست. حتی اگر تأمین مالی این طرح به هر طریقی صورت گیرد، طرح از چند آسیب‌ جدی همچون بی‌توجهی به قانون بالادستی و سیاست‌های کلی سلامت، درمان‌محوری به جای توجه به پیشگیری، پزشک‌محوری به جای خدمات‌محوری، بیمارمحوری به جای سلامت‌محوری، فقدان پایداری بر اثر ناکارآمدی سازوکارهای کنترل هزینه، تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی، ایجاد نارضایتی و اثر منفی روی کیفیت کار کادر درمان و متخصص‌گرایی و بی‌توجهی به سطح ۱ خدمات سلامت، رنج می برد.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، تصریح کرد: به بیان دیگر می‌توان گفت در طرح تحول نظام سلامت منابع به سمت عرضه و عرضه‌کنندگان خدمات سوق یافت، بدون اینکه برای مدیریت و ساماندهی سمت عرضه یعنی راهنماهای بالینی اقدامات کافی صورت پذیرد و طرح بیمه همگانی نیز بدون مدیریت و ساماندهی سمت تقاضا یعنی نظام ارجاع و پزشک خانواده اجرا شد.

وی تاکید کرد: در واقع می‌توان گفت که نظام سلامت ایران هنوز هم در انتظار یک اصلاحات واقعی نظیر اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده است تا بتواند همزمان با ارتقای کیفیت خدمات، هزینه‌ها را کاهش دهد.

دکتر مسعودی در تبیین پیشنهاداتی گف: پیشنهاد می‌شود در برنامه ششم توسعه همچون برنامه پنجم با تدوین احکامی دولت مکلف شود سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، در سال اول برنامه اجرا و در حین اجراء بازطراحی نماید به نحوی که تا پایان برنامه کلیه ایرانیان از پوشش پزشک خانواده و نظام ارجاع برخوردار باشند. در این بستر ایجاد، توسعه و تغییر واحدهای بهداشتی ـ درمانی، در چهارچوب نظام ارجاع و بر مبنای سطح‎بندی خدمات سلامت صورت می‎گیرد.

وی افزود: همچنین می‌توان نظام بیمه‌ای را مکلف ساخت با اجرایی شدن نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در کشور از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صرفاً از طریق سامانه ارجاع نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت بر اساس راهنماهای بالینی مصوب اقدام نماید. در این شرایط طبعاً بودجه سنواتی بر این اساس در اختیار دستگاه‌های ذی ربط قرار می‌گیرد.

معاون پژوهش‌های فرهنگی-اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس، در پایان توضیح داد: طرح تحول سلامت یک درس تاریخی برای سیاست‌گذاری در ایران است که باید درباره آن هزاران مقاله و ده‌ها کتاب نوشته شود. کاستی‌های این طرح ثابت کرد وقتی آن قدر برای خدمت کردن عجله داریم که فرصت نمی‌کنیم قانون را خوب اجرا کنیم، و آن قدر سریع حرکت می‌کنیم که همه چیز را به دقت بررسی نمی‌کنیم، هرگز به جایی که می‌خواهیم نمی‌رسیم.